Questionnaire d'évaluation de l'atelier Cybernadette

Ville de l'atelier Cybernadette

Nom, prénom ou initiales

Merci d’indiquer votre nom et prénom ou initiales (facultatif) :

Vous êtes(Nécessaire)

Une femme

Un homme

sans réponse

Votre tranche d'âge(Nécessaire)

entre 60 et 69 ans

entre 70 et 79 ans

entre 80 et 89 ans

entre 90 et 99 ans

plus de 100 ans

Quelle est votre situation familiale ?(Nécessaire)

Je vis seul(e)

Je vis en couple

Connaissez-vous votre GIR ? (mesure le degré de perte d'autonomie)(Nécessaire)

Gir 1 (Demandeur confiné au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales sont gravement altérées et qui nécessite une présence indispensable et continue d'intervenants ou demandeur en fin de vie)

Gir 2 (Demandeur confiné au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et dont l'état exige une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante, ou demandeur dont les fonctions mentales sont altérées, mais qui est capable de se déplacer et qui nécessite une surveillance permanente)

Gir 3 (Demandeur ayant conservé son autonomie mentale, partiellement son autonomie locomotrice, mais qui a besoin quotidiennement et plusieurs fois par jour d'une aide pour les soins corporels)

Gir 4 (Demandeur n'assumant pas seul ses transferts mais qui, une fois levé, peut se déplacer à l'intérieur de son logement, et qui a besoin d'aides pour la toilette et l'habillage, ou demandeur n'ayant pas de problèmes locomoteurs mais qui doit être aidé pour les soins corporels et les repas)

Gir 5 (Demandeur ayant seulement besoin d'une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage)

Gir 6 (Demandeur encore autonome pour les actes essentiels de la vie courante)

Êtes-vous bénéficiaires de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA)(Nécessaire)

oui

non

je ne sais pas

Quel est votre ressenti pour cet atelier Cybernadette (pour l’ambiance générale, l’information apportée, la convivialité, ..) ?(Nécessaire)

Pas content

Moyennement content

Content

Très content

Cet atelier vous a-t-il permis d’être plus à l’aise avec le numérique ?(Nécessaire)

Oui

Un peu

Non

Quel sujet avez-vous préféré lors de cet atelier ?

Recommanderiez-vous l'atelier Cybernadette à un proche ?(Nécessaire)

Oui

Non

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